I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ :

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года.
11. Предварительный диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.

II. ЖАЛОБЫ :
На тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон — 2-4 часа (просыпалась ночью). Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на неё пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют её Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя: ”Мы тебя убьем”, — сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей:”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ :

1. Младенчество, детство, юность.

Уроженка города Чебоксары Родилась в семье рабочих, третьим ребенком в семье.При рождении матери- 21год, отцу — 26 лет. В раннем детстве развивалась согласно возрасту, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась в школе на “хорошо”. После 9 классов окончила ПТУ по специальности оператор лентировочных машин, после окончания работала на ХБК по специальности.

2. Семейный анамнез.

Условие жизни больная характеризует как удовлетворительные. Живет в 3-х комнатной квартире 9-ти этажного дома с дочерью и сыном. Отопление централизованное. Бюджет достаточный, питание полноценное и регулярное, 3-4 раза в сутки. Чай и кофе употребляет в небольшом количестве. Отдых продолжительный и достаточный. Одежда и обувь соответственно сезону. Взаимоотношения с проживающими с больной родственниками хорошие. Наследственность отягощена- дядя со стороны матери болен шизофренией. Физическое и психическое здоровья близких родственников (брата, матери, старших сестер) удовлетворительное. Алкоголизм, сифилис, туберкулёз, психические расстройства и др. тяжёлые и социально-значимые заболевания отсутствуют. Мать на пенсии, перенесла 2 инфаркта, отец погиб в автокатастрофе, муж умер в2003 г.3. Генеративные функции матери. Данные о количестве беременностей, их течении, наличии выкидышей, мёртворождениях, досрочных родах, абортах и их осложнениях отсутствуют.

4.Личный анамнез.

Родилась 3 ребенком, здоровье родителей на момент зачатия и рождения удовлетворительные. Данные о течении беременности матери, о течении родов отсутствуют. Наличие родовых травм отрицается больной. Родилась в срок. Масса при рождении 3,100 грамм; длина тела 50 см. Со слов больной физическое, моторное и психическое развитие до 2003 года в норме. (более подробная информация отсутствует). Перенесённые заболевания в детском возрасте: ОРЗ, ОРВИ, корь.

Развитие больной в дошкольном возрасте: Развитие навыков самообслуживания, речи — соответственно возрасту (средним показателям этого возраста). Характер ребёнка- неустойчивый. Взаимоотношения со сверстниками дружеские. С родителями-послушна; любознательна. Сон и аппетит в норме. Патологические привычки, влечения и страхи отсутствовали.
Развитие больной в школьном и старшем школьном возрасте: В школу пошла с 7 лет (школа— средняя общеобразовательная). Способности средние: успеваемость на «хорошо» и «отлично».

Период полового созревания без патологических отклонений от нормы. Менструации с 15 лет, продолжительностью 3-4 дня, через 30-31 день, установились через 6 месяцев, регулярные, умеренные, безболезненные. С августа 2003 года менструации отсутствуют или нарушены. Сексуальные интересы слабо выражены.

Дальнейшая жизнь больной: По окончании 9 классов средней общеобразовательной школы поступила в ПТУ г. Чебоксары, закончила его. Работала на ХБК оператором лентировочных машин. В 1982 году вышла замуж. В октябре 2003 г. впервые госпитализирована в РПД г. Чебоксары — во время «эмоционального перенапряжения, срыва» — со слов больной,из-за смерти мужа в августе 2003 г. Лечилась 1.5 мес. После выписки работала там же по специальности. В 2005 г. с 2 по 22 апреля находилась на стац. лечении в РПД г. Чебоксары. После лечилась амбулаторно до 24 мая 2005 г. , когда и поступила на нынешнее стац. лечение.

5. Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний у себя и у прямых родственников (матери, отца) не отмечает. Наличие аллергических реакций у себя и у прямых родственников: а) развитие после укусов насекомых (пчелы, осы, москиты, комары) выраженных местных и тяжелых общих проявлений отсутствует. б) наличие аллергических реакций на пищевые,химические лекарственные вещества (кожных — крапивница, контактный дерматит; бронхо-легочный отек гортани, приступы удушья, застойная ринорея; общих — анафилактический шок) не отмечает. Ранние предвестники аллергических реакций (непереносимость материнского или коровьего молока, эксудативно-катаральный диатез, частые ОРВИ со склонностью к отеку, ларинго-трахеальному стенозу; крапивницы, кожного зуда, отека Квинке на пищевые продукты, вакцины) не отмечает. Наличие гиперчувствительности к пищевым продуктам и факторам внешней среды отрицает.

6. Гемотрансфузионный анамнез:

Переливания крови, ее заменителей и плазмы отрицает.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первые изменения в психическом состоянии отмечены родственниками больной в августе 2003 г,из-за смерти мужа.Изменения затрагивали эмоциональную сферу-перепады настроения; депрессия.

—активность и работоспособность повысились;
—волевую сферу-— регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу;
—восприятие – в виде слуховых псевдогаллюцинаций (детские, мужские и женские голоса внутри головы);
—самочувствие- головокружение. непродолжительный сон.

Родные сначала этому значение не придали и вызвали бригаду скорой медицинской помощи уже при явных изменениях психической сферы в октябре 2003 г.

Указанная симптоматика появлялась последовательно и имела прогредиентное течение.
В связи с этим ранее находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары в октябре 2003 году с диагнозом «шизофрения». Из принимаемых препаратов больная упоминает галоперидол, амдипал, диклофенак, глицин, валидол. Выписалась с улучшением. Последующая госпитализация в апреле 2005 г.

Ухудшение состояния накануне настоящей госпитализации с мая 2005 г. в виде слуховых псевдогаллюцинаций, необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Госпитализирована в РПБ г. Чебоксары с 24 мая 2005 года.

V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

1. Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 166 см, вес 71 кг.

Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения женский. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1,5см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2,5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.

Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.
Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей – деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.

Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен.Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют. 2. Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно грудной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.

Перкуссия легких:

А) Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.

Б) Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
1. Окологрудинная V межреберье —-
2. Среднеключичная VI ребро —-
3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
6. Лопаточная X ребро X ребро
7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы
Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

3. Сердечно – сосудистая система :
Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины; левая –на 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст..

Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.

При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.

4. Система пищеварения :

Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы отсутствуют, за исключением 2-х верхних резцов. Язык обложен, влажный.
Осмотр живота:

Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге –8см. Печень не увеличена.

При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.

5. Мочевыделительная система :

Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.
При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется.. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

6. Эндокринная система :

Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени
IV Неврологический статус:

Черепные нервы:

I пара – обонятельный нерв – нормосмия: D = S;

II пара – зрительный нерв –: ОD = ОS=1,0;

Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.

III пара – глазодвигательный нерв.
Ширина глазных щелей — D = S.
Зрачки округлой формы, края ровные.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.
Конвергенция сохранена.
Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с
аккомодацией, на изолированную аккомодацию – сохранены; D = S.

IV пара – блоковый нерв.
Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.

V пара — тройничный нерв.
Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.
Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз – в достаточном объеме.

Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс – норморефлексия; D = S.
Температурная чувствительность – нормостезия, D = S –Исследование глубокой чувствительности – двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.
Пальпация точек выхода ветвей V пары –безболезненна; D = S.

VI пара – отводящий нерв.
Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.

VII пара – лицевой нерв.
Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта – симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек – симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов – углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.

VIII пара – слуховой нерв.
Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.

X пара – блуждающий нерв.
АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.
PS = 79 уд. в минуту.
ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.

XI пара – добавочный нерв.
M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами – в полном объеме.

XII пара – подъязычный нерв.
Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи – в полном объеме.

XIII пара – промежуточный нерв.
Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое, соленое, горькое D = S.

Двигательная сфера:

Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.
Развитие мышечной системы удовлетворительное.
Менингиальные симптомы отрицательны.

Исследование функций мозжечка:
Тест вертикальной позы –устойчива.
Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами – выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами –устойчива.
Пальце — носовая проба: выполняет удовлетворительно.
Пяточно – коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.
Речь – не нарушена.
Почерк: крупный с наклоном вправо.

Чувствительная сфера:

1. Болевая чувствительность – нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.
2. Температурная чувствительность –нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.
3. Тактильная чувствительность – нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.
4. Мышечно – суставное чувство – нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.
5. Чувство давления – нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.
6. Кинестетическая чувствительность – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.
7. Чувство локализации – нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.
8. Дискриминационная чувствительность – нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения – на ладони – 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти – 30 мм, D = S; на предплечье – 40 мм, D = S; на бедре – 70 мм, D = S.
9. Двумерно – пространственное чувство – нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.
Исследование высших корковых функций:
Исследование гнозиса:
1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.
2. Зрительный гнозис:
Зрительное восприятие не нарушено – называет увиденные предметы.
Ориентировка в пространстве сохранена – определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.
3. Слуховой гнозис:
Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок – пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом, отличным от заданного.Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.
Исследование праксиса:
1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.
2. Зрительно – пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой – правого уха.
3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.
4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.
5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.
Исследование речевых функций:
1. Экспрессивная речь – сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова – стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы – ветер воет, солнце светит; повествовательная речь – сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.
2. Импрессивная речь – несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы – приказы: “указательным пальцем правой руки покажите левое ухо”; понимает разницу в определениях;“весна после лета и лето после весны”; в толковании сравнительной конструкции “Лариса старше Лены – кто моложе?” и инверсивной конструкции ”Петю ударил Вася – кто драчун?” отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют её к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце» , «золотые руки» объясняет нестандартно-применяя бредовые высказывания.

VII Психический статус

1) Сознание –Формально ясное; Аллопсихическая ориентировка сохранна (называет дату; понимает, что находится в психиатрической больнице, в палате) . Аутопсихическая ориентировка сохранена – свою личность осознаёт, называет свою фамилию, имя, отчество и другие данные по которым можно определить личность больной. Контактна, в том числе с персоналом и окружающими больными. Активно к беседе не стремится, на вопросы охотно отвечает, но контакт малопродуктивный (ответы не по существу) . Свое состояние оценивает как хорошее. Критическое отношение к своей болезни отсутствует. Больной себя не признаёт. Стремление скрыть или подчеркнуть свои симптомы не выражено.

2) Психомоторная сфера. Внешний вид –не аккуратный. При беседе активно жестикулирует. Мимика выразительна и адекватна переживаниям. Каких-либо особенных поз, особенностей походки, особых видов движений замечено не было. Выраженных расстройств в психомоторной сфере: общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения – не выявлены. Общая замедленность, скованность, явления ступора отсутствуют.
Речь: Темп речи ускоренный, ритм обычный. Голос средней силы, выразительный. Произношение ясное, Словарный запас достаточно богат.

3) Эмоционально-волевая сфера. Общий фон настроения неустойчивый. . На момент беседы – веселое. Смена настроений носит спонтанный характер, без четкой периодичности и частоты с преобладанием приподнятого, восторженного фона настроения. Патологическое усиление эмоциональной возбудимости. Способность к переключению эмоций сохранена. Эмоции адекватны. Аффективные изменения— астенические (периодически испытывает страхи и тревогу) .

4) Поведение. Физиологические инстинкты сохранены. В данное время патологических влечений нет. Побуждения бедны. Установки в отношении себя и внешнего мира неясны. В коллективе общительна.
Отношение к близким: со слов больной, родителей нежно любит, брата уважает.
Спонтанная двигательная активность сохранена. Наклонности к застываниям, симптомы негативизма не выявлены. Нормотонус мускулатуры тела.

5) Интеллектуальная сфера. Интеллектуальный уровень -средний.

Обманы восприятия :
***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).
*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.

*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).

Отношение больной к слуховым псевдогаллюцинациям — « … надоели,… мучают, … устала, …я их не слушаю, не делаю то, что они мне говорят!»

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Способность к переключаемости внимания сохранена.

Счет по Крепелину:
100 – 7 =93,…86,…79, . . . 72, . . . 65, . . . 58, . . . 51, . . . 44, . . . 37 и т. д. – считает правильно.

Память . Способность к запоминанию сохранена, ретенция долговременна. Репродукция сохранена. Память на прошлые события сохранна. Кратковременная память также сохранена. В воспоминаниях прошлого присутствуют псевдореминесценции и конфабуляции. Явления амнестической афазии отсутствуют. Тест на запоминание 10 слов: запомнила 10 слов со 2-ого раза, примерно в заданной последовательности при дальнейшем воспроизведении информация теряется.

Запоминание 2 фраз: запомнила обе фразы с 3-го раза и примерно правильно их воспроизвела.
Тест Шульте-Платонова: -напряжение внимания ослабевает.
Тест на ассоциативное мышление – тест пиктограмма: воспроизвела по зарисованному –80% слов.

6) Мышление .

Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Ассоциативная связь в мышлении зачастую присутствует. Суждения не целенаправленны.

Тесты:
1) Исключение предметов и слов. Из предъявленного ряда геометрических фигур (3 квадрата и один треугольник)-при просьбе исключить лишний предмет добавила ещё один треугольник с краю ряда, объяснив это большей гармоничностью.
2) Пословицы объясняет правильно.
3) Сексуальные расстройства и патологические сексуальные влечения в настоящее время отрицает.
4) Склад личности – шизоидный.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больной на насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей.Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя:”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года.

На основании анамнеза жизни больной: Характер, настроение и поведение в детстве и в последующем – неустойчивые. смерти мужа в августе 2003 г.

На основании анамнеза заболевания. Первые изменения в психическом состоянии в 1995 году проявлялись бредовой симптоматикой. Изменения затрагивали эмоциональную, волевую сферы, восприятие, работоспособность, самочувствие, регулярно испытывала необоснованные страхи и тревогу. Находилась на лечении в психиатрической клинике г. Чебоксары с диагнозом «шизофрения» в 2003, 2005 годах.

На основании психического статуса. Темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия: ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия) Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.
*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).
***явления психического автоматизма – ассоциативные, сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям отсутствует. Суждения не целенаправленны. Склад личности – шизоидный

НА основании всего вышеперечисленного выставляется предварительный диагноз:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
2. Кровь на RW
3. ОАМ
4. Биохимический анализ крови
5. Коагулограмма крови
6. Кал на яйца глистов
7. Рентгенограмма черепа (обзорный снимок)
8. ЭКГ
9. Исследование спинномозговой жидкости
10. Реоэнцефалография
11. Электроэнцефалография
12. Эхоэнцефалография
Все исследования в норме, могут быть отклонения только при Электроэнцефалографии.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболеваний важную, часто решающую роль играет выявление характерных для шизофрении негативных изменений личности. Возникновение и нарастание эмоционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дезинтеграции психики, трудностей общения, своеобразных расстройств мышления - кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует манифестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов.

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутствуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой. В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клинико-динамические особенности продуктивных психических расстройств, часть из которых типична для шизофрении и редко встречается или почти не встречается при других психических заболеваниях.
При дифференциальной диагностике шизофрении принимают во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксальность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»).

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отграничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инволюционных параноидов.

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинаторно-параноидной структуры в рамках рекуррентной и шубообразной шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-органической, соматической этиологии, реактивными параноидами.

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной шизофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП). Учитываются ограниченность возможных проявлений депрессий и ма¬ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках. При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удается обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исключающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, рудиментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные галлюцинаторные феномены). Со временем выявляются неглубокие, но характерные для шизофрении изменения личности.

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психопатоподобной шизофрении - с психопатиями. Симптоматика неврозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявлений, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией. Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов. Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), отличаются от шизофренического дефекта. Формируются психопатические черты, которые обычно соответствуют преморбидным психологическим особенностям и клинической форме невроза. Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастенические свойства личности, у больных истерическим неврозом - истерические патохарактерологические особенности.

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во многих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию к

Лечение

План лечения :
1) психофармакотерапия
2) психотерапия
3) социально-реабилитационные мероприятия

Назначения :
24.05.05г.
Режим 1. Ограниченный



T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д

31.05.05г.
Режим 2.
Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д
Контроль АД 2 р\д.
При АД >

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ

28.05.05.г. Состояние удовлетворительное. Особых жалоб психотического характера не предъявляет. В контакт вступает формально, внутренне напряжена, тревожна, негативна, подозрительна. Фон настроения снижен. Суждения непоследовательны, паралогичны. Восприятие субъективное. Мотивации поведения, продуктивность снижены. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижено, интеллектуальный уровень снижен.

Мышление формализовано, с периодическим соскальзыванием, приводящее к непоследовательности суждения. Фрагментарно определяется уменьшение процессов абстрагирования и общения. Сужение круга контактов. Снижена забота о внешнем виде. Самооценка неадекватная. Голоса присутствуют. Со стороны других внутренних органов патологических изменений нет. Лечение получает.

31.05.05г. Жалоб активных не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Довольна, что голоса уменьшились. Навязчивость к врачу остается, с разными предложениями: то просит отпустить на несколько минут, позвонить, то узнать результаты экзаменов дочери. Речь с элементами непоследовательности, соскальзывания. Сохраняется, что ее преследуют враги, но кто они выяснить не может. Монотонно, формально в мышлении. Выступают личностные изменения, негативна, амбивалентна, эмоционально нивелирована. Имеется тенденция к усложнению болезненных расстройств в динамике, нарастанием негативных изменений в психике. Соматическое состояние без изменений. Лечение продолжает получать.

ЭПИКРИЗ (этапный)

Больная, ФИО,40 лет находится на лечении в РПБ г.Чебоксары с мая 2005 года. Жалобы на момент поступления на тревогу, тяжесть на сердце. На непродолжительный сон- 2-4 часа (просыпалась ночью) . Насмешки сотрудников, называют дурочкой, указывают на нее пальцем, преследование людьми, слышит за собой шаги и голоса со стороны. Ощущает, что: артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей. Считает, что заколдована. Временами жить не хочется, ничего не надо. Голоса детей, взрослых внутри себя:”Мы тебя убьем”,-сохраняются два года. Эти голоса приказывают: ”Умри”. Голос умершего мужа записывают на магнитофон враги и передают ей: ”Иди сюда в Царство Мертвых и …В небесах хорошо!”

Со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Со стороны неврологического статуса патологических изменений нет. Психический статус: темп речи укоренный, контакт малопродуктивный (ответы не по существу). Критическое отношение к болезни отсутствует. Общий фон настроения неустойчивый, смена настроения носит спонтанный характер, без четкой периодичности с преобладанием приподнятого, восторженного фона. Аффективные изменения астенические. Побуждения бедны. Обманы восприятия:. ***слуховые псевдогаллюцинации (слышит мужские и женские голоса внутри своей головы, императивного характера).

*** необоснованных страхов и тревоги (бред воздействия). Бред нестабилен. Сюжеты бреда к каким-либо действиям не побуждают. Связь бреда с настоящими и прошедшими событиями присутствует.*** зрительные галлюцинации (указывают на нее пальцем, преследование людьми).

***явления психического автоматизма – ассоциативные, сенестопатические (артисты играют ее роль, называют ее Леной, ее мысли узнают и пользуются этим, вредят ей)

Произвольное внимание не устойчиво. Объём внимания минимален. Способность к длительному сосредоточиванию отсутствует, отвлекается на свои собственные мысли. Мышление разорвано, лишено целенаправленности, паралогично, присутствуют алогичные построения, ускоренно. Способность к логичным обобщениям и умозаключениям сохранена. Суждения не целенаправленны.

Предварительный диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма, приступообразно-прогрессирующая, длительного течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Нарастающие негативные изменения психики.

Получаемое лечение :
24.05.05г.
Режим Ограниченный
Sol. NaCl-0.9%-400,0 + Sol. Haloperidoli 0.5%- 2.0 в\в капельно №5
T. Cyclodoli 0.002 3 раза в день
Sol. Haloperidoli 2.0- 0.5% в\м на ночь
T Aminazini 50mg на ночь
T. Haloperidoli 1.5mg 3р\д

31.05.05г.
Режим
2.Tab. Aminazini 0,05 № 50 – по 1 таб. 2 раза в день
T. Haloperidoli 5mg 3р\д Контроль АД 2 р\д.
При АД > 140\90:T. Enalaprili 2.5 mg 1T
Продолжает находиться на лечении в РПБ г. Чебоксары.

ЛИТЕРАТУРА

1) М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев «Психиатрия» Москва 2002 г.
2) М. А. Васякова, И. К. Кузьмин «Схема истории болезни в клинике психиатрии» , Чебоксары 1987 г.
3) М. А. Васякова, А. В. Голенков, И. Е. Булыгина «Основные психические процессы и методы их исследования» методические указания, Чебоксары 1994г.
4) Г. Л. Воронкова, А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук «Справочник врача –психиатра» , Киев 1990 г.

Паспортная часть:

Фамилия, имя, отчество: ххх-ххх-ххх

Возраст: 26 лет (13.01.1980г.)

Профессия: не работает, инвалид 2 группы.

Домашний адрес: г. Петрозаводск

Дата поступления в дневной стационар: 22.03.2006 г.

Госпитализирован повторно.

Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-проградиентное течение. Депрессивный синдром.

История жизни

Anamnesis vitae:

Родилась в 1980 году в городе Петрозаводске, был первым ребёнком в семье, 2 роды (1 беременность закончилась выкидышем). До года часто

болел простуднымизаболеваниями.

С детства тихий, неласковый, педантичный, любил играть 1.

Ближайшие родственники - мать, отец психически здоровы. Материальное положение в семье, жилищно-бытовые условия

неудовлетворительные. Моральная атмосфера в семье неблагополучная, отношения между родственниками холодные. Живет с матерью, без отца.

В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно, 1 раз простоял у стола преподавателя. Не терпел, когда к нему

прикасаются. Любил конструкторы, гулял мало (бывало, сидел дома целыми днями).

Школьный возраст: учился удовлетворительно. Был замкнутым, не общительным, друзей среди сверстников было мало, учиться не нравилось,

было не интересно. Закончил 10 классов. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало

В 3 классе перенес черепно-мозговую травму (упал и ударился затылком о камень), в дальнейшем не обследовалась.

Трудовую жизнь не вел инвалид 2 группы. С 1994 года.

Сейчас живёт вдвоём с мамой.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина. Вредные привычки - курение.

Туберкулёз, гепатит - отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было. Аллергологический анамнез спокойный.

Жалобы в настоящее время:

Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”,

снижение памяти.

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi:

Пациент болен с 1994 года когда был впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом - невротическое состояние

(депрессивно-ипохондрический синдром) у акцентуированной личности в пубертате. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в

психиатрическую больницу как добровольно так и в недобровольном порядке по статье 29 а, в, находился на диспансерном наблюдении. Во второю

госпитализацию был поставлен диагноз шизофрения. Описаны три суицидальные попытки. Последняя госпитализация от 19.12.05г. Доставлен в

РПНД нарядом милиции, которую вызвала мать, так как у пациента ухудшилось состояние, со слов матери “бегал с ножом… сегодня решил

жениться, вчера увидел в окно, что девушка делает ему знаки… пошел разбираться… делать харакири”. При осмтре участковым психиатром был

аффективно заряжен, возбужден, злобен, высказывал угрозы убийства. Направлен в недобровольном порядке в РПБ.

В РПБ при осмотре возбужден, негативен к осмотру, угрожал расправой. Мышление не последовательно по типу разорванности, высказывания

нелепы “С вами фашисты, а со мной Аллах… Сестра возлюбленная - ты язычница… Мусульмане меня спасут… Я жениться собрался, а вы ее

укрываете… Мне все говорят.” Темп мышления ускорен, критика отсутствует. Настроение менялось от благодушного до злобно-

раздрожительного. На фоне терапии улучшение: маниакольное состояние сменило фазу депрессии, бредовых идей не высказывал. Переведен в

РПНД.

Настоящее объективное состояние больного

Status presents objektivus:

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватена, ориентирована в пространстве и времени. Положение активное, сидит

ссутулившись, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической

конституции. Аномалии развития отсутствуют. Пониженного питания: Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности

(тургора). Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом

и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Сердечно-сосудистая система:

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный,

частотой 78-82 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При аускультации тоны сердца

ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление - 110/70

мм.рт.ст

Система органов дыхания:

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16

в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный

тип дыхания.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Органы брюшной полости :

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика,

грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий,

безболезненный, брюшной пресс достаточно развит.

Физиологические отправления в норме.

Мочеполовая система:

Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.

Нервная система:

Больной контактен, мало общительный, адекватен, ориентирован в обстановке и времени. Сознание ясное. Сон не нарушен. Со стороны всех

пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в

полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.

Психическое состояние пациентки:

Сфера сознания :

В результате наблюдения за поведением больного синдромов расстроенного сознания не выявлено. Правильно ориентирован в собственной

личности (ФИО, возраст, профессия), в месте (город, учреждение, где находится), времени (число, месяц, год) и окружающем (с кем беседует и кто

её окружает). Больной контактен, хорошо понимает обращённую к нему речь и задаваемые вопросы, на которые отвечает медленно, конкретно и

обстоятельно.

Поведение, контактность больной:

Внешний облик больной обычный, спокойный, опрятный. На беседу в комнату пришел самостоятельно, разговаривает неохотно, во время

беседы сидит ссутулившись и не меняя позы, навязчивых движений нет, выраженных жестикуляций нет, выражение лица спокойное, взгляд

осмысленный, сосредоточенный, слушает сосредоточенно, не отвлекается, понимает содержание всех вопросов. На вопросы общие и касающиеся

заболевания отвечает по существу (на некоторые вопросы о заболевании отказался отвечать), симуляции или диссимуляции нет.

Свои жалобы излагает активно и обстоятельно. Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет

интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение памяти.

Память:

В общем память снижена. Хотя сам больной отмечает некоторое снижение памяти в последнее время на недавние события, но лишь на мелкие

и незначительные, при этом память на прошлые события не изменена.

Формальные способности:

Устный счёт не нарушен (но считает медленно), оскуднения психики, сужения кругозора, потери школьных и житейских навыков и знаний нет.

Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту.

Эмоционально-волевая сфера:

Настроение больного на момент беседы пониженное, тоскливо тревожное, в течение суток отмечает незначительное улучшение к вечеру.

Пациент отмечает равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов, не желание ничего делать, “все надоело”.

В последнюю неделю сон не нарушен (на фоне лечения), до этого страдал бессонницей. Аппетит хороший, физиологические отправления в

норме. Величина зрачков нормальная, кожа и слизистые нормальной влажности. Повышения АД не бывает, пульс не учащён.

Суицидальные намерения описаны 3 раза.

Частым и долгим пребыванием в дневном стационаре тяготится.

Реакция на все вопросы адекватная, вопросы о прошлом, семье не вызывают эмоций. Подозрений на диссимуляцию не возникает. Оттенок

настроения как правило тоскливо-тревожный.

Поведение больного спокойное, двигательного беспокойства нет, выражение лица спокойное, ходит и сидит ссутулившись, в отделении

общается с некоторыми больными.

Диагноз:

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-проградиентное течение. Депрессивный синдром.

Обоснование диагноза:

На основании:

* жалоб больной на:

Тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение

памяти.

Значительное снижение настроения, апатия, замкнутость.

Нарушение сна до направления в дневной стационар.

Тревога, волнение, мнительность.

* данных анамнеза:

В детстве был замкнутым, не общительным, отношения с одноклассниками не складывались.

Впервые в 14 лет впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом - невротическое состояние (депрессивно-ипохондрический

синдром) у акцентуированной личности в пубертате. Во 2 госпитализацию поставлен диагноз параноидная шизофрения. Были бред воздействия

(внушали мысли), зрительные галлюцинации. Наблюдался психиатром, лечилась.

* данных объективного обследования:

У больноог выявляется выраженные апатичность, подавленность, снижение настроения.

В ходе беседы бредовых идей не высказывает.

Зрительных галлюцинаций нет.

На протяжении 12 лет 10 госпитализаций, можно говорить о непрерывно-проградиентном течении с регулярными признаками и утяжелением

симптомов.

Таким образом, можно сделать вывод о наличии у больного параноидной шизофрении, непрерывно -прогредиентного типа течения.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В виду того, что у больного отмечается

значительное снижение настроения, замкнутость, подавленность, не общительность следует отдифференцировать это заболевание от депрессии, но

при депрессии нет бреда и галлюцинаций, которые есть у больного (по данным анамнеза).

Также следует отдифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная и

особые формы), а также с другими типами течения шизофрении (непрерывно-прогредиентная, периодическая).

По клиническим симптомам:

- гебефреническая шизофрения - начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье,

утрированные гримасы, нелепый хохот, «холодная эйфория», говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно

браняться, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других. Могут

нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость сочетается с расшвыриванием пищи.

- кататоническая шизофрения - встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным

молчанием (мутизмом). Кататоническое возбуждение: стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсивная

агрессия - бьют и крушат всё вокруг. Негативизм. В речи - персеверация, вербигирация, эхолалия. Также эхомимия, эхопраксия. Может быть

ригидный ступор, восковая гибкость, вялый ступор или негативистический.

- простая форма шизофрении - начинается постепенно, родственники долго не видят изменений. Исчезает интерес ко всему, к хобби,

увлечениям, друзьям. Сидят дома, ничего не делают. К родным относятся безразлично или враждебно, замкнутые, молчаливые. Монотонный голос.

Не следят за одехдой, не моются, не меняют бельё, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, «обрывы»,

«соскальзывания», неологизмы. Стойкого бреда и галлюцинаций нет.

- вялотекущая шизофрения - неврозоподобная : обсессии, нелепые ритуалы, различные фобии, навязчивости вплоть до суицида,

ипохондрические жалобы, мучительные сенестопатии, астения, ощущение потери всех чувств, дисморфомании, анорексия. Психопатоподобная :

усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери, падают успеваемость и трудоспособность, жизнь заполняется

патологическими увлечениями. Больные часами делают выписки из книг, составляют какие-то схемы, деятельность непродуктивна. Нелепые

фантазии. Неряшливость, характерна холодная изуверская жестокость, беспричинные аффекты злобы. Любят надолго уходить из дома, жить в

подвалах в одиночку.

Паранойя: характерен монотематический бред изобретательства, ревности, преследования, величия. Могут быть иллюзии, галлюцинаций нет. Чаще

развивается после психических травм. Бред внешне выглядит крайне правдоподобно, основывается на реальных событиях.

- приступообразная шизофрения - острая полиморфная шизофрения : на фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания

происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность - страх чередуется с эйфорией, плач со злобной агрессией. Слуховые, вербальные,

Петрозаводский Государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра нервных болезней и психиатрии

Курс психиатрии

Зав. курсом профессор Буркин М.М.

Преподаватель: Теревников В.А.

История болезни

, 36 лет.

Диагноз :

Куратор: студент 503 группы

Тарасов С.В.

Петрозаводск 2004

Паспортная часть

Возраст: 36 лет (дата рождения: 16.12.1967г.)

Образование: средне – специальное, электрик.

Домашний адрес: г. П

Место работы: инвалид 2 группы

Дата поступления: 28.03.2004 г.

Жалобы на момент курации

На момент курации предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу. Также больного беспокоит тремор нижних конечностей.

Анамнез жизни

Родился в неполной семье, имеет брата. Данных о течении беременности матери нет. Наследственность отягощена по линии матери пьянством деда и брата матери. Больной с детства был необщительным, испытывал трудности в установлении неформальных контактов. В обществе малознакомых людей чувствовал себя неуверенно. Д/С посещал охотно, но был нелюбим другими детьми. Оставаясь дома в одиночестве, испытывал необъяснимый страх, казалось, что «кто-то есть в комнате». В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Среди одноклассников уважением не пользовался. Оставался застенчивым, неуверенным в себе. В то же время в мечтах «видел себя лидером и авторитетом». С 5 класса успеваемость резко понизилась: стал прогуливать уроки в компании асоциальных сверстников. Пытаясь завоевать их доверие, почувствовать себя на равных, начал курить, прибегал к употреблению спиртного. Закончил 8 классов. В ПТУ получил специальность электрика. Получал стипендию и пропивал её. Мог пить по несколько дней, «пока деньги не кончались». Был призван в армию, отношения с сослуживцами не сложились, был обижаем старослужащими. При очередном ущемлении ударил старшину, был осужден, отбывал наказание в ИТК. Судимость погашена. По освобождению переехал с матерью в г. Петрозаводск. Трудоустроился, с первых дней постоянно употреблял спиртное. Постепенно повышалась толерантность, сформировался похмельный синдром. В состоянии абстиненции имели место вегетативные нарушения. Испытывал страх, боялся окружающих людей, казалось, что они «могут убить». Отмечался эпизод слуховых галлюцинаций: слышал «голос» со стороны, говоривший: «беги». К врачам больной не обращался. Пациент не женат, детей нет. Живет с матерью и братом.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 33 лет (с весны 2001 года), когда стала усиливаться тревожность, больной стал неусидчив, стал плохо спать. Также беспокоили головные боли. Тревога в большей степени ощущалась в утренние часы, к вечеру становилась меньше. Стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и брата. На фоне описанной симптоматики пациент предпринял суицидальную попытку. Проходил лечение в РПД. После лечения не наблюдался. Через год (весной 2002 года) – повторный рецидив с такой же симптоматикой. Больной направлен на лечение в РПБ, где проходил лечение в течение 4 месяцев. После проведенного лечения (препараты и дозы не помнит) состояние улучшилось, что выразилось в притуплении чувства тревоги, больной стал лучше спать. После выписки из РПБ находился на поддерживающем лечении под амбулаторным наблюдением в РПД. 27.10.2003 – повторный рецидив, симптоматика такая же, как и предыдущих случаях. В РПБ не госпитализирован, мать больного была против госпитализации. Настоящая госпитализация связана с появившимися вновь у больного беспричинной тревоги, подавленного эмоционального состояния, неусидчивости, плохого сна и слуховых галлюцинаций.

Status praesens objectivus

· При общем осмотре :

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушения нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Во время разговора (в положении сидя) у больного наблюдается тремор нижних конечностей. При движении этот симптом исчезает.

· Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

Система кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Верхушечныйтолчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц незначительно повышен.

П сихическое состояние

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент внешне неопрятен: не причесан, одет плохо. Для беседы пригласил нас в свою палату. Во время беседы больной сидит на своей койке. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных припадков или припадков без судорог у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает. Предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу, тремор в нижних конечностях.

Заключение : расстройств сознания не выявлено.

Восприятие

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он изредка слышит «голос, звучащий со стороны». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голос» больной ответил отказом. О времени первого появления «голоса» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.

Заключение : имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Пробу с подсчетом кружков больной выполнил верно. Активное и пассивное внимание не снижено.

Заключение : расстройств внимания не выявлено.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, брата, их возраст, даты их рождения, и т. д. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба: больной без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова:

Река Количество воспроизведенных слов

После первого предъявления больной воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Кроме того, при воспроизведении слов у больного отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больной выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.

Заключение : память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после непродолжительной паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом. Эти простые рассуждения больной ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.

Больной склонен к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и т. д. и все равно потом волнуется, не забыл ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал.

1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больной отвечал, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больной не смог.

На вопрос: «что общего между яблоком и грушей?» больной отвечал, что: «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».

Различия между мухой и самолетом больной видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».

По результатам этого исследования можно заключить, что у больного нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больной использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больной ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».

Заключение : отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, недостаточным профессиональным уровнем, окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.

Заключение : уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу: сидит, скрестив руки на груди.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны. Заключение : отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия

Эмоционально — волевая сфера

Больной неопрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. Осознает свое заболевание. Эмоциональное отношение к родственникам безразличное, к медицинскому персоналу безразличное. Самооценка не завышена.

В отделении в основном одинок, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Волевой дефект проявляется склонностью к употреблению спиртного. Увлечений не имеет, время проводит в бездействии. Пациент ни за что не может приняться, никак не может собраться что-нибудь сделать. При попытке что-то сделать резко возрастает тревожность, и он бросает начатое.

Заключение : обнаружены нарушения в эмоционально-волевой сфере в виде гипобулии.

При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит один или ходит по коридору. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больного не удалось.

Заключение : в поведении больной отмечены признаки аутизма.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений, обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий, нарушение абстрагирования), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить Диагноз :

Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Дифференциальный диагноз

Наличие ремиссий. Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий, тогда как при шубообразном течении имеется период ремиссий, а при рекуррентном — имеют место периоды интермиссий. При непрерывном течении, т.к. отсутствуют ремиссии, психотическая симптоматика, никогда не исчезает совершенно.

Наличие дефекта личности. При шубообразном течении наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания от приступа к приступу с переходом в последующем в непрерывный тип течения и выраженным эмоционально-волевым дефектом личности, для рекуррентного же течения характерно отсутствие выраженного дефекта личности даже при длительном течении.

Особенности течения . Наиболее злокачественные формы при непрерывном течении сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома, полной редукции симптоматики достичь не удается. При шубообразном течении – приступ возникает остро, продолжается несколько месяцев и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. При рекуррентном варианте течения заболевания приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена, на высоте – может наблюдаться помрачение сознания, у части больных наблюдается только 1-2 приступа в течение всей жизни, между которыми могут наблюдаться длительные, светлые промежутки без продуктивной симптоматики.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза. Но у данного больного имеются нарушения мышления в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (снижение эмоциональной активности, гипомимия), нарушения эмоционально-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.

Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:

· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,

· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.

Медикаментозная терапия

Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывно-прогредиентным течением назначено следующее лечение:

1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатологическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин

2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)

4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

Rp.: Tab. Triftazini 0,005.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациента нет возбуждения.

Rp.: Tab. Amitriptylini 0, 025.

D.S. По 1 табл. 4 раза в день для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается Undevitum по 1 драже 3 раза в день после еды.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

— внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

— введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

— введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

— применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

— применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

— введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (модитен-депо, флушпирилен).

Психосоциальное воздействие

Поведенческая терапия . Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип “поощрительной экономии” – улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Групповая терапия . Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков в повседневной деятельности. Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

Семейная психотерапия . Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень, и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.

Поддерживающая психотерапия . Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего “я”. Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приемы ограничения и формирования чувства реальности. Главная цель – достижение той самооценки, которую хочет и может “вынести” пациент.

Реабилитация

Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате – восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводят к госпитализму – утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.

Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется лечение “занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, клубная деятельность)

Рекомендации во время ремиссий касаются также труда. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы работающие продолжали труд, если им это посильно. В других случаях можно попытаться продолжать труд в облегченных условиях (на дому, в лечебных мастерских, работа с половинной нагрузкой). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других.

Список использованной литературы

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.

2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.

4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.

5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.

Raptus.ru - Психиатрия. Творчество душевнобольных.

Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Запущенные случаи в психиатрии

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Синдром Коро

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец - шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать - решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной - крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ :

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года.
11. Предварительный диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть .

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз : Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Клиническая история болезни по психиатрии, F-20

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз : Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром (далее…)

История болезни, F-20

Жалобы на момент осмотра :
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Про Сашины «голоса»

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

История болезни по психиатрии шизофрении

История болезни по психиатрии — шизофрения

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.

Возраст – 53 года

Постоянное место жительства – г. Красногорск

Профессия – не работает

Дата поступления – 12.03.2012

II. Жалобы

На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.

III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)

Психопатологическая наследственность – не отягощена.

Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.

В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.

С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.

В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.

У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.

В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).

Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.

С момента первой госпитализации больная не работает.

Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.

IV. Соматический статус

Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.

Температура тела: 36,7° С.

Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.

Видимые слизистые : нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно— розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы : не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

V. Неврологический статус

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.

VI. Психический статус

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.

Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.

VII. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.

Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.

ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.

VIII. Обоснование диагноза

Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:

1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)

2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)

3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)

4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)

5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)

6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)

Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).

Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).

Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.

IX. Дифференциальный диагноз

Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1) С эпилепсией : т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.

Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.

2) С маниакально-депрессивным психозом : т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).

Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.

X. Лечение

1) Медикаментозная терапия

• Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
• Анксиолитики – сибазон, феназепам.

2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного:

Пол: женский

Профессия и место работы: инвалид 1-й группы

Образование: среднее специальное

Место жительства:

Дата и время поступления:

Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ.

На непреодолимую тревогу, плаксивость, понижение настроения, общую слабость, апатию

Анамнез (собран со слов больной)

Наследственность по линии матери и отца не отягощена. Больная является единственным ребёнком в семье. Роды матери протекали с гестозом 2-й половины беременности. Роды естественным путём, протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. Отец оставил семью, когда больной было 3 года. В последующем жила вдвоём с матерью. По словам больной конфликтов с матерью у неё не было, хотя отмечает, что мать излишне строго опекала её в детстве и юношестве. Отца видит редко, говорит, что он злоупотребляет алкоголем. В 7 лет больная пошла в школу. Училась не очень хорошо, с тройками, но на второй год ни разу не оставалась. С одноклассниками контактировала нормально, в школе у больной было много подруг. Окончила восемь классов, затем торгово-экономический колледж. В дальнейшем работала в течение 10-и лет по специальности — продавцом, а потом (также в течение 10-и лет) в отделе кадров на заводе «Искра». В колледже больная не очень охотно принимала участие в шумных вечеринках, общению с сокурсниками предпочитала чтение в библиотеке. В дальнейшем на работе сталкивалась с большим количеством людей, поэтому после работы всегда стремилась оставаться одна: читала или смотрела телевизор. Менструации начались в 15 лет, установились сразу, необильные, безболезненные, по 3 дня. Климакс с 40 лет. Больная не замужем, детей не имеет, беременна не была. В течение жизни не испытывала сильного сексуального влечения, имела лишь несколько половых контактов с одним мужчиной, которые не доставили больной никакого удовольствия. Мастурбацию отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает: частые ангины, отиты; пневмонию; ветряную оспу в детстве; 2.04.04 операция по поводу удаления желчного пузыря. ЧМТ, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания у себя отрицает.

Начало заболевания больная не связывает с действием какого-либо фактора. Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились неконтролируемая, неопределённая тревога, страх, что кто-то выстрелит ей в спину. С этого момента больная регулярно (около 2-х раз в год) госпитализировалась сначала в СОКПБ № 3, а затем в ГПБ. После каждого курса лечения (амитриптилин, сонопакс, галоперидол) у больной наблюдалось значительное улучшение состояния: уходили тревога и страх. Ремиссии длились в среднем от 3 до 5 месяцев, после чего больная вновь госпитализировалась с обострением заболевания. Примерно через 3 года от начала заболевания в период обострения больная стала слышать голоса (мужские и женские). Голоса появлялись перед сном, говорили: «Как тебе не стыдно спать, сначала открой нам дверь», в этот момент больная обычно слышала, как в дверь начинали неоднократно звонить. С этого момента сон больной ухудшился, стала нарастать слабость, постепенно стало понижаться настроение. Однократно больная испытала галлюцинаторные переживания: вечером, в тёмном подъезде собственного дома, больная услышала за спиной перешёптывание на непонятном языке. Переборов страх, она обернулась, и неожиданно для себя увидела стоящего полусогнувшись, грязного, нестриженного и скалящего жёлтые зубы первобытного человека. Больная ударила аборигена рукой наотмашь и, только после этого, заметила что неподалёку расположилось целое племя точно таких же первобытных людей. Они были одеты в грязные звериные шкуры, у каждого из них в руке был каменный топор и они готовились ринутся на обидчика их товарища. В ужасе вскрикнув, больная побежала вверх по лестнице не оглядываясь, и, когда добралась до освещённой лестничной площадки, племя исчезло.

Последняя госпитализация была в марте-апреле 2004 года. После выписки отмечает заметное улучшение, медикаменты принимала регулярно, по часам. Состояние ухудшилось около 2.5 месяцев назад. Стали беспокоить тревога, слабость, снижение настроения; появились мысли о нежелании жить.

12.04.04 проснулась от того что ползала по полу и собирала вещи. Потом поднялась и начала стучать в дверь, потому что ей казалось, что она находится в каюте тонущего корабля. Затем больная увидела выключатель и включила его. в свете сразу узнала свои вещи, свою квартиру. Но, не до конца поверив, открыла дверь на лестничную площадку и, только увидев знакомые двери соседей, успокоилась. Но, сидя дома одна, периодически чувствовала «как будто за спиной кто-то стоит, обернусь, нет никого», «как будто холодок по телу шёл». Тогда больная позвонила матери и попросила вызвать машину скорой помощи, которой и была доставлена в ГПБ.

Психический статус

Сознание

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. У больной не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,

оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.

Восприятие

На момент курации больная отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больная периодически слышит как мужские, так и женские голоса, которые не носят императивный характер, чаще появляются перед сном и обычно просят пациентку не засыпать с запертой дверью. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций (кроме однократного случая описанного в анамнезе) у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

Внимание

У больной не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больной развита слуховая память.

У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Мышление

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно

использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному

разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Больная отмечает, что иногда (чаще утром) ощущает «как-будто пустоту в голове», или «наплывы мыслей».

Интеллект

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:

не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна во все периоды жизни предпочитала одиночество «шумной компании»; это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может

продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают

осведомленность на умеренном уровне.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

Больная говорит о том, что её настроение постоянно снижено; она активно предъявляет жалобы на немотивированную тревогу, с которой не может справиться. В разговоре больная часто говорит о том, как ей не повезло в жизни, плачет. Нередко за последнее время у больной появлялись мысли о самоубийстве.

Двигательно-волевая сфера

В разговоре больная участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.

Больной надоело принимать большое количество лекарств, по часам, постоянно. Она говорит, что ей сильно не повезло в жизни. «Что жизнь потеряла всякий смысл». Но в то же время, за пределами стационара, больная (по её словам) регулярно принимает лекарства, что свидетельствует о сохранении у больной желания жить. Кроме того, видно, что больная следит за своим внешним видом: одежда её чистая, опрятная, волосы причёсаны.

Неврологический статус

На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было.

При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей

гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами

нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.

Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и

тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.

Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Полную версию истории болезни по психиатрии вы можете скачать .

1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович

2) Возраст: 50 лет

3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы

4) Дата и время поступления: 18.11.2003

5) Семейное положение: холост

6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5

7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Жалобы больного.

При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить. Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное. Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.

Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации(видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).

Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.

При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.

Сведения о наследственности.

Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие. 2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

История жизни.

Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.

Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.

Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.

История жизни записана со слов больного.

История настоящего заболевания.

Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком. В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев. В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.

Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.

Данные взяты из карты стационарного больного.

Соматическое состояние.

Общее состояние.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 175 см

Масса тела: 78 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

системы.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система .

1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких в пределах нормы.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.

Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Неврологический статус.

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.

Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Психический статус.

Больной лежит в кровати, одет неряшливо.

Куратора встретил спокойно.

Сознание.

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие.

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых галлюцинаций.

Внимание.

Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

Память.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д.

Мышление.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

Интеллект.

При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой.

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.

Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности

Двигательно-волевая сфера.

Больной не опрятен в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Лабораторные данные.

1) Общий анализ крови от 19.11.2003

Заключение: в пределах нормы.

2) Анализ крови на ВИЧ Антител к ВИЧ не обнаружено.

3) Микрореакция - отрицательно.

Диагноз и его обоснование.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидно-бредового синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения), расстройств двигательно-волевой сферы и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

заболеваниями.

1) Бредовые расстройства . Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотическ их

расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая

симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.

В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз,

однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около восьми лет)

диагноз должен быть поставлен - шизофрения.

3)Шизоаффективные расстройства . В группу шизоаффективных

расстройств включены состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух

характерных депрессивных симптомов. Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

4)Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

Лечение.

1 Медикаментозная терапия.

У больного в клинике присутствует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

Внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

Введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

Введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

Применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

Применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

Введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

Дневник.

Психическое состояние: Возбужден. Фон настроения снижен, плаксив, напряжен, не заходит в палату, жалуется на голоса угрожающего и императивного характера, приказывающие покончить с собой, слышит их внутри головы, ощущает что кто-то «скребёт по мозгам». Боится окружающих больных, бывает ощущение как будто кто-то страшный набрасывается со стороны. Загружен своими переживаниями, дрожит от страха.